Análise dos incidentes voluntariamente notificados em um hospital de Juiz de Fora

Júlia Vieira de Assis Lima , Mariana Rodrigues da Silva

Meire Cavalieri de Almeida

Rita de Cássia Almeida da Costa

Fernando Cordeiro Ribeiro

Por

Brasil

Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora

Enfermagem

FCMS/JF

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Segurança do paciente, Gestão de riscos, Enfermagem, Evento adverso

Introdução. The notification of incidents and adverse events is essential to reduce risks related to patient safety in the hospital environment, in addition to providing a quality care practice and spreading the safety culture. Objetivos. Identify and analyze the characteristics of adverse events and other incidents reported voluntarily in a hospital in Juiz de Fora - MG, as well as showing which incidents represent the greatest risk and the profile of the most commonly affected patients. Métodos. This is a crosssectional observational study. The research sample consisted of cases of incidents that have been voluntarily notified to the Patient Safety Center in the years 2019 and 2020, which occurred with patients aged 18 or over, admitted to the institution. For data collection a standardized instrument was used. Data analysis and interpretation were performed with the support of the Statistical Package for Social Sciences (SPSS) ® version 17. This work was approved by the Research Ethics Committee.Resultados. This study included 513 incidents that occurred with 375 patients. Patients with one and more than one reported incident were different in terms of length of stay and hospital outcome (p=0.000). A greater quantity of adverse events was identified among the notifications (71.7%) and, to a lesser extent, the near miss (1.0%). Most incidents generated light damage (69.7%). Among these, problems with clinical processes/procedures were more frequent (56.0%). There were two deaths reported, which referred to problems with the device/equipment and patient accidents. Conclusão. The analysis of incidents voluntarily notified in this hospital contributes to directing prevention actions that reduce incidents. General strategies to prevent error and mitigate damage cannot be neglected, but the details of the reports in this study can indicate a starting point for more focused actions, not only in this institution, but also in others working in the search for more safety. Reinforcing conceptual issues also seems to be essential.

Introdução. A notificação de incidentes e eventos adversos torna-se imprescindível para reduzir os riscos relacionados à segurança do paciente no âmbito hospitalar além de proporcionar uma prática assistencial de qualidade e disseminar a cultura de segurança. Objetivos. Identificar e analisar as características dos eventos adversos e outros incidentes notificados voluntariamente em um hospital de Juiz de Fora - MG, bem como evidenciar quais incidentes representam maior risco e o perfil dos pacientes mais comumente acometidos. Métodos. Trata-se de um estudo observacional do tipo transversal. A amostra da pesquisa foi constituída por casos de incidentes que tenham sido voluntariamente notificados ao Núcleo de Segurança do Paciente nos anos de 2019 e 2020, ocorridos com pacientes que tenham 18 anos ou mais, internados na instituição. Para a coleta de dados foi utilizado um instrumento padronizado. As análises e interpretação dos dados foram realizadas com o apoio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) ® versão 17. Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa. Resultados. Neste estudo foram incluídos 513 incidentes ocorridos com 375 pacientes. Os pacientes com um e mais de um incidente relatado foram diferentes quanto ao tempo de internação e desfecho na internação (p=0,000). Foi identificado maior quantitativo de eventos adversos dentre as notificações (71,7%) e, em menor quantidade, os near miss (1,0%). A maior parte dos incidentes gerou dano leve (69,7%). Dentre esses, foram mais frequentes os problemas com processos/procedimentos clínicos (56,0%). Houveram dois óbitos relatados, os quais se referiam a problemas com dispositivo/equipamento e acidentes do doente. Conclusão. A análise dos incidentes voluntariamente notificados neste hospital contribui para o direcionamento de ações de prevenção e que reduzam os incidentes. Estratégias gerais para prevenir o erro e mitigar os danos não podem ser desprezadas, mas o detalhamento dos relatos por esse estudo pode indicar um ponto de partida para atuações mais focadas, não somente nessa instituição, mas também em outras que trabalham na busca por mais segurança. Reforçar questões conceituais também parece ser imprescindível.