Erros na administração de drogas por anestesistas: uma revisão sistemática

Breno Bianco Gomes de Almeida, Guilherme José Melillo Moreira, Lucas Moraes Andrade

Por

Brasil

Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora

Anestesiologia

FCMS/JF

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Erro de droga, Administração de drogas, Administração errada, Erros médicos, Anestesia

Objective: To identify and evaluate the frequency of the main types of medication errors, the contributing factors for their occurrence and the different error prevention strategies. Methods: This is a systematic literature review with a bibliographic search carried out in the MEDLINE / Pubmed database. The following descriptors and their combinations in English were used, according to Medical Subject Headings: "Drug error" OR "Medication error" OR "Wrong administration" OR "Drug administration" OR "Medical errors" AND "Anaesthesia". Inclusion criteria were: studies from the last 20 years that addressed the issue of medication errors in anesthesiology. Articles that did not include anesthesiologists as the medical specialty studied and studies that did not quantitatively evaluate drug administration errors were excluded. Results: In all, 15 articles met the final selection criteria from the MEDLINE database search of a total of 128 articles. The variety in the prevalence of medication errors between each anesthesiology service is evident, as well as the proportion of errors by each professional varies according to their experience. Among the different types of medication errors, the most frequent among the studies is the one entitled "Wrong dose", followed by "Wrong drug" and "Omitted dose". Conclusions: A varied incidence of medication errors was identified in each anesthesiology service. The instruments for reporting medical error should be expanded, as well as strategies to minimize drug administration errors, in order to reduce their frequency and create a safer work environment for the medical team and the patient. Thus, it is possible to modify the outcome in the population's health, in the medical work and in the financial aspect of health institutions.

Objetivo. Identificar e avaliar a frequência dos principais tipos de erros de medicação, os fatores contribuintes para sua ocorrência e as diferentes estratégias de prevenção de erros. Método. Trata-se de uma revisão sistemática da literatura com pesquisa bibliográfica realizada na base de dados MEDLINE / Pubmed. Foram utilizados os descritores e suas combinações na língua inglesa conforme o Medical Subject Headings: “Drug error” OR “Medication error” OR "Wrong administration” OR “Drug administration” OR “Medical mistakes” AND “Anaesthesia”. Os critérios de inclusão foram: estudos nos últimos 20 anos, que contemplassem a temática de erros de medicação no contexto da anestesiologia. Foram excluídos os artigos que não contemplaram a população de anestesistas como a especialidade médica estudada e os estudos que não avaliaram quantitativamente os erros na administração de drogas. Resultados. Ao todo, 15 artigos preencheram os critérios de seleção final a partir da busca na base de dados da MEDLINE de um total de 128 artigos. A variedade na prevalência de erros de medicação entre cada serviço de anestesiologia é evidente, assim como a proporção de erros por cada profissional varia de acordo com a experiência do mesmo. Dentre os diferentes tipos de erros de medicação, o mais frequente entre os estudos é o intitulado “Dose errada”, seguido por “Droga errada” e “Dose omitida”. Conclusão. Identificou-se uma incidência variada de erros de medicação em cada serviço de anestesiologia. Deve ocorrer ampliação dos instrumentos de relato do erro médico, bem como aplicação de estratégias para minimização do erro de administração de drogas, a fim de reduzir sua frequência e gerar um ambiente de trabalho mais seguro à equipe médica e ao paciente. Assim, é possível modificar o desfecho na saúde da população, no trabalho médico e no aspecto financeiro das instituições de saúde.