Estudo do impacto da criação do Núcleo de Segurança do Paciente nas notificações de eventos adversos

Sérgio Araujo Martins Teixeira, Vivian Lúcia Rivelli de Oliveira, Orlando Caule Rodrigues da Silva

José Mariano Soares de Moraes

Por

Brasil

Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora

Governança Clínica e Segurança da Assistência

FCMS/JF

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Incidentes, Eventos adversos, Saúde

Introdução: Os incidentes e eventos adversos no setor da saúde, atualmente, são enormes desafios na melhoria nos serviços prestados nesta área, onde a grande variedade de profissionais nas instituições de saúde contribui para a ocorrência dos mesmos. Objetivo: Estudar o impacto da criação do Núcleo de Segurança do Paciente nas notificações de eventos adversos. Métodos: Trata-se de um estudo descritivo e quantitativo, onde os dados foram coletados do período de agosto de 2013 a junho de 2014. Os eventos adversos notificados tiveram seus conteúdos analisados e foram construídas categorias classificatórias. O número de internações, apontado mensalmente, foi confrontado com a quantidade de notificações nos períodos anteriores e posteriores à criação do Núcleo de Segurança do Paciente. Resultados: Em relação às categorias comunicadas, a perda de acesso venoso correspondeu a mais que o triplo de todas as outras somadas, tendo ficado em segundo lugar as lacerações perineais durante o parto. Vale a observação de que todos os eventos adversos registrados, até o final deste estudo, foram realizados pela equipe de enfermagem. Antes da criação do Núcleo de Segurança do Paciente, ocorreram 21 comunicados em 3459 internações, enquanto após sua criação o número de registros aumentou para 210 em 4518 internações, o que configura um crescimento de 0,6% para 4,6% no percentual de notificações sobre as internações. Discussão: No cotidiano do hospital, a inconsistência e a escassez de notificações de eventos adversos trazem uma inquietação a respeito do tamanho, e mesmo das consequências, deste problema. O que inicialmente chama a atenção é a presença de eventos relacionados, equivocadamente, como "adversos". Conclusão: A desconstrução do imaginário coletivo de risco de punição na informação destes eventos, a sedimentação da cultura do aprendizado nos desfechos desfavoráveis e a padronização da taxonomia dos eventos adversos, demonstraram ser ações prementes na busca da segurança do paciente.