Repositório Institucional - RI

Endometriose na menopausa e manejo da terapia hormonal: revisão de literatura

Erica Lima Costa, Karine Kelly Frausino Lima

Cláudia M. V. Joaquim

Por

Brasil

Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora

Endoscopia Ginecológica

FCMS/JF

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Endometriose na menopausa, Menopausa e endometriose, Terapia de reposição hormonal, Endometriose

INTRODUCTION: Endometriosis is an estrogen-dependent, chronic, inflammatory disease, with symptomatic predominance in menacme. It affects 10% of women of childbearing age and 2-5% of postmenopausal women¹. It is characterized by ectopic endometrial tissue with variable locations, and manifests mainly in chronic pain, infertility, in addition to impacting sexual life and mental health. Treatment is based on hormonal block, with or without surgery. Symptoms may decrease in post-menopause due to the hormonal drop of the period. Estrogen deficiency, however, generates urogenital manifestations, in bone and lipid metabolism, psychogenic and sexual dysfunction, interfering with women's quality of life, and hormone therapy (HT) is indicated to soften these symptoms. HT, however, can reactivate foci of endometriosis and return of symptoms. The increased risk of malignant transformation of postmenopausal lesions spontaneously or associated with hormone use should be considered. OBJECTIVE: To expand the discussion on HT in postmenopausal women with endometriosis. METHODS: Literature search in Medline, Lilacs/BVS, Pubmed, Scielo and Uptodate databases between 2003 and 2020. 463 articles were found and 32 articles were selected for full reading and review, 431 were excluded for not meeting the search criteria or repeated studies. RESULTS AND DISCUSSION: Menopause is a biological process that occurs as part of aging in women. When entering this period, the woman may present 6 several symptoms, temporary or permanent, from locoregional to systemic, which can be treated. Currently, systemic HT achieves more satisfaction among women in this phase². In Brazil, there are several therapeutic options: isolated estrogens or progestins, cyclic or continuous estrogens and tibolone³. The decision on the indication of the best HT drug and the way to be used must be defined after a clinical analysis of the patient, her risk factors, comorbidities, family and personal history of previous neoplastic disease, as any hormonal medication has its risks and benefits to be released4 . The incidence of postmenopausal endometriosis in the literature is approximately 2-5%, with silent involvement of the ureters and bowel, mainly producing complications such as obstruction¹. The management of HT in postmenopausal patients with previous endometriosis and its malignant implications during this period remains controversial5 . It is estimated that malignant transformation of endometriosis foci occurs in 0.3 to 1% of cases, 75% of which occur in the ovaries. Malignant transformation of endometriosis foci even after total hysterectomy and ooforectomy are rare, and if HT is necessary, combination therapy for this niche of women may be recommended. HT becomes a challenge in these patients as it can often be the reason for the recurrence of chronic pelvic pain, reactivation of endometriotic foci and risk of malignancy of residual foci that may result in a postmenopausal surgical procedure. So few options are available. Estroprogestative association or tibolone is a better strategy than estrogen alone, but studies to prove safety and efficacy are still lacking5 . Phytotherapics and homeopathics should be avoided, as they may contain estrogenic components of uncertain and/or unknow efficacy . Patients with reactivation of foci and pain symptoms after menopause or with catastrophic repercussions such as cancer or intestinal obstruction, surgery is the treatment6 . It is a real challenge to treat menopause in this group of patients, thinking about recurrence, but they should not be deprived of HT only because of the previous history of the disease and risk of malignancy, especially in those with early surgical or non-surgical menopause7 . CONCLUSION: There are no established protocols on what should be the basis of HT or duration of HT use in postmenopausal patients with a history of endometriosis. HT may increase the risk of recurrence and further randomized studies should be performed to suggest the best regimen in symptomatic patients, but the use of continuous estroprogestative therapy and tibolone seem to be promising alternatives.

INTRODUÇÃO: A endometriose é uma patologia estrogênio-dependente, crônica, inflamatória, com predomínio sintomático no menacme. Afeta 10% das mulheres em idade fértil e 2-5% na pós-menopausa¹. Caracteriza-se por tecido endometrial ectópico com localizações variáveis, e manifesta-se principalmente dor crônica, infertilidade, além de impacto na vida sexual e saúde mental. O tratamento baseia-se no bloqueio hormonal, associado ou não a cirurgia. Os sintomas podem diminuir na pós-menopausa pela queda hormonal do período. A deficiência estrogênica, entretanto, gera manifestações urogenitais, no metabolismo ósseo e lipídico, psicogênicas e disfunção sexual, interferindo na qualidade de vida das mulheres, e a terapia hormonal (TH) é indicada para melhora desses sintomas. A TH, contudo, pode reativar focos de endometriose e retorno dos sintomas. O aumento de risco de transformação maligna das lesões na pós-menopausa espontânea ou associada ao uso de hormônios deve ser considerado. OBJETIVO: Ampliar a discussão sobre TH em mulheres com endometriose na pós-menopausa. MÉTODOS: Pesquisa bibliográfica nas bases de dados Medline, Lilacs/BVS, Pubmed, Scielo e Uptodate entre 2003 e 2020. Encontrados 463 artigos e selecionados 32 artigos para leitura completa e revisão, sendo excluídos 431 por não corresponderem aos critérios da pesquisa ou estudos repetidos. RESULTADOS E DISCUSSÃO: A menopausa é um processo biológico que ocorre como parte do envelhecimento na mulher. Ao adentrar neste período a mulher pode apresentar sintomas diversos, temporários ou permanentes, desde locorregionais a sistêmico, que podem ser tratados. Atualmente TH sistêmica atinge mais a satisfação entre as mulheres nesta fase². No Brasil existem várias opções terapêuticas: estrogênios ou progestativos isolados, estroprogestativos cíclicos ou contínuos e tibolona³. A decisão da indicação do melhor medicamento da TH e via a ser utilizada deve ser definida após uma análise clínica da paciente, de seus fatores de risco, comorbidades, história familiar e pessoal de doença neoplásica prévia pois qualquer medicação hormonal tem seus riscos e benefícios a serem relevados4. A incidência de endometriose pós-menopausa na literatura é de aproximadamente 2-5% com acometimento silencioso e de ureteres e intestino produzindo principalmente complicações como obstrução¹. O manejo da TH em pacientes pós-menopausadas com endometriose prévia e suas implicações malignas deste período ainda se mantém controverso5. Estima-se que a transformação maligna dos focos de endometriose ocorra em 0,3 a 1% dos casos, sendo 75% nos ovários. A transformação maligna dos focos de endometriose mesmo após histerectomia total e SOB são raros, e se necessário for a TH, a terapia combinada para esse nicho de mulheres pode ser recomendada. A TH torna-se um desafio nestas pacientes pois muitas vezes pode ser o motivo da recorrência da dor pélvica crônica, reativação de focos endometrióticos e risco de malignidade de focos residuais e que podem resultar em um procedimento cirúrgico na pós-menopausa. Dessa forma poucas opções são disponíveis. A associação estroprogestativa ou tibolona é a melhor estratégia do que o estrogênio isolado, mas ainda faltam estudos para comprovação da segurança e eficácia5. Deve-se evitar fitoterápicos e homeopáticos, pois pode conter componentes estrogênicos de eficácia incertos e/ou desconhecidos6. Pacientes com reativação de focos e sintomatologia álgica na pós menopausa ou repercussões catastróficas como neoplasias ou obstrução intestinal a cirurgia é o tratamento6. É um verdadeiro desafio o tratamento da menopausa dessa parcela de pacientes, pensando em recorrência, mas elas não devem ser privadas de TH somente por causa da história prévia da doença e risco de malignidade, principalmente naquelas com menopausa precoce cirúrgica ou não7. CONCLUSÃO: Não há protocolos estabelecidos de qual deve ser a base da TH ou duração do uso da TH em pacientes pós-menopausa com histórico de endometriose. A TH pode aumentar o risco de recorrência e mais estudos randomizados devem ser realizados para sugerir qual melhor esquema nas pacientes sintomáticas, mas o uso de terapia estroprogestativa contínua e tibolona parecem ser alternativas promissoras.