Análise de incidentes notificados ao núcleo de seguração do paciente em um hospital de Juiz de Fora

Cynthia Ricardo de Castro, Denise Bortolini Lima de Andrade , Leticia de Souza Carvalho

Cassiana Prates

Plínio dos Santos Ramos

Por

Brasil

Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora

Gestão em Saúde e Segurança do Paciente

FCMS/JF

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Incidentes, Seguração do paciente

A segurança do paciente tem despertado atenção dos profissionais da saúde a partir da publicação do relatório “Errar é Humano” que divulgou os achados relacionados com lesões causadas pelo tratamento médico-hospitalar nos EUA¹. Apontou a gravidade dos problemas de segurança envolvidos nos cuidados de saúde e colocou este tema na pauta da Organização Mundial da Saúde (OMS) e das políticas de saúde de diversos países 1,2 . A partir dessa publicação e diante da dimensão do problema e do número de processos envolvidos para se alcançar um cuidado seguro, a OMS lançou em 2004 a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente e numa parceria com a Comissão Conjunta Internacional (Joint Commission International – JCI) que incentivou a adoção das Metas Internacionais de Segurança do Paciente (MISP), como uma estratégia para orientar as boas práticas para a redução de riscos e eventos adversos em serviços de saúde2 . As seis primeiras MISP são direcionadas para prevenir situações de erros de identificação de pacientes, falhas de comunicação, erros de medicação, erros em procedimentos cirúrgicos, infecções associadas ao cuidado e quedas dos pacientes². O entendimento do conceito de segurança do paciente é importante para o dimensionamento do problema e compreensão dos diversos fatores envolvidos. A OMS, em 2010, define segurança do paciente como sendo a redução do risco de danos desnecessários associados à assistência em saúde até um mínimo aceitável. O mínimo aceitável refere-se àquilo que é viável diante do conhecimento atual, dos recursos disponíveis e do contexto em que a assistência foi realizada frente ao risco de não tratar ou outro tratamento ². A estimativa de que, aproximadamente, uma em cada 10 admissões hospitalares resulta na ocorrência de pelo menos 1 evento adverso é alarmante, principalmente quando considerarmos que metade destes incidentes poderiam ter sido evitados, segundo estudos conduzidos em hospitais americanos3,6. No Brasil, estudo realizado em três hospitais de ensino evidenciou a incidência de eventos adversos de 7,6%, dos quais 66,7% foram considerados evitáveis 3,5.