Repositório Institucional - RI

Análise de completude dos registros de enfermagem no prontuário do paciente

Lídia Eliete Costa Patrício de Oliveira , Rafaela Beatriz da Silva Santos, Vanessa de Resende Ribeiro Oliver

Meire Cavalieri de Almeida

Rita de Cássia Almeida da Costa

Edson José de Carvalho Magacho

Por

Brasil

Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora

Enfermagem

FCMS/JF

1

Registros de enfermagem, Processo de enfermagem, Segurança do paciente

Introduction: Recording in the patient's medical record can be crucial for safer care. However, failures in records constitute a weakness recognized by the World Health Organization, which established improved communication as one of the international safety goals. Nurses are required to record all stages of the Nursing process. Objective: To analyze the completeness of Nursing records in the patient's medical record. Methods: Cross-sectional observational study, carried out in a hospital in Juiz de Fora, MG. Record completeness was measured by the proportion of missing information, with the adoption of a score for evaluation. The medical records of patients admitted to the Adult Intensive Care Unit (ICU) in the second half of 2023 were observed. Patients who were still hospitalized during the collection period were excluded. The standardized collection instrument was based on the “Guide of recommendations for recording Nursing in the patient's medical record”. The study was approved by the Research Ethics Committee. Results: The medical records of 201 patients with an average length of stay in the ICU of 22.3 days were reviewed. The information on nursing diagnosis, nursing progress, origin of hospitalization, form of transport upon admission, patient complaints upon discharge, and instructions provided upon discharge were considered very poor (no information or incomplete in 99.5%, 50.7%, 54.3%, 94.0%, and 75.1% of cases, respectively). Condition on arrival, presence of previous injuries upon admission, and procedures/care performed in the ICU were poorly complete, absent, or incomplete in 46.3%, 25.9%, and 22.4%, respectively. Completeness in the nursing prescription was considered fair (failure in 16.4%). Information on reason for admission, level of consciousness, and name with record of the person responsible for discharge were well reported. Only the nursing history was considered excellent. Conclusion: Very poor, poor or fair records demonstrate the lack of completeness of information essential to the continuity of care. Communication, especially during transitions in care, remains a challenge to be faced. Failure by nurses to identify problems and monitor the patient's progress may compromise the care provided.

Introdução: O registro no prontuário do paciente pode ser crucial para um cuidado mais seguro. Contudo, falhas nos registros constituem uma fragilidade reconhecida pela Organização Mundial da Saúde, que instituiu a melhora da comunicação como uma das metas internacionais de segurança. Ao enfermeiro cabe, obrigatoriamente, o registro de todas as etapas do processo de Enfermagem. Objetivo: Analisar a completude dos registros de Enfermagem no prontuário do paciente. Métodos: Estudo observacional transversal, realizado em um hospital de Juiz de Fora, MG. A completude dos registros foi medida pela proporção de informação ausente, com adoção de escore para avaliação. Foram observados os prontuários de pacientes admitidos em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Adulto no segundo semestre de 2023. Foram excluídos os pacientes que ainda estivessem hospitalizados durante o período de coleta. O instrumento de coleta padronizado baseou-se no “Guia de recomendações para registro de Enfermagem no prontuário do paciente”. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa. Resultados: Foram observados prontuários de 201 pacientes com tempo médio de internação em UTI de 22,3 dias. Foram consideradas muito ruins as informações sobre diagnóstico de Enfermagem, evolução de Enfermagem, procedência à internação, forma de transporte na admissão, queixas do paciente na saída do setor e orientações prestadas na alta (sem informação ou incompletas em, respectivamente, 99,5%, 50,7%, 54,3%, 94,0% e 75,1% dos casos). Condição de chegada, presença de lesões prévias na admissão e os procedimentos/cuidados realizados na UTI tiveram completude ruins, ausente ou incompletas respectivamente em, 46,3%, 25,9% 22,4%. A completude na prescrição de Enfermagem foi considerada regular (falha em 16,4%). Estavam bem reportadas as informações sobre motivo da internação, nível de consciência e nome com registro do responsável pela saída. Somente o histórico de enfermagem foi considerado excelente. Conclusão: A completude de informações no prontuário do paciente são aspectos cruciais para a qualidade e segurança do atendimento em saúde. Entretanto, falhas nos registros foram confirmadas por este estudo, que reforça a necessidade de atenção e implementação de medidas para continuidade da informação, especialmente nos pontos de transição do cuidado.